In Italia i posti letto nelle rsa scarseggiano: nel 2017 erano solo 19,2 ogni mille persone di più di 65 anni, contro una media dei paesi Ocse di 47,2. La carenza di offerta assistenziale per una popolazione che invecchia è stata considerata un’occasione dal mercato immobiliare. Dall’inizio degli anni 2000 sia i grandi gruppi della sanità privata sia quelli della finanza immobiliare hanno infatti cominciato a investire nell’acquisto di strutture, soprattutto già accreditate dal servizio sanitario pubblico, con l’obiettivo di ricavare nel lungo periodo rendimenti considerati sicuri, grazie alla locazione pagata dai gestori.

Oggi i grandi gruppi del settore gestiscono solo l’11 % dei posti letto delle rsa, ma l’asse tra i fondi immobiliari e i colossi della sanità sta plasmando l’assistenza residenziale sanitaria agli anziani non autosufficienti, e sembra destinato a farlo anche in futuro, favorendo la formazione di grandi strutture nelle più ricche regioni del nord. Una direzione in controtendenza rispetto alla necessità emersa durante la pandemia di una sanità di prossimità e all’esigenza di colmare il divario territoriale dell’offerta.

Le rsa sono state introdotte alla fine degli anni 80 per garantire agli anziani non autosufficienti un’assistenza continua al di fuori delle strutture ospedaliere. Il settore  è in gran parte gestito da privati: secondo l’Istat la componente più rilevante, poco meno del 50 %, è in mano a enti non profit (come cooperative, fondazioni, enti religiosi), il 27 % ad aziende private e solo il 23 % è diretto da enti pubblici. I gestori privati sono per la maggior parte accreditati per l’erogazione di prestazioni essenziali del servizio sanitario nazionale.

Per questo la metà della retta giornaliera di una rsa, definita “quota sanitaria”, è a carico delle regioni mentre la “quota alberghiera” è corrisposta dai pazienti e dai familiari, con un’integrazione da parte dei comuni in caso di disagio economico. L’ammontare della retta varia in base alle regioni e al grado di non autosufficienza del paziente: in media sono 110 euro al giorno. La metà a carico degli ospiti oscilla tra i 1.500 e i duemila euro al mese. Anche se in Italia il quadro dei gestori delle rsa è frammentato ed è costituito in buona parte da realtà piccole e medie, negli ultimi quindici anni è aumentato il peso di grandi gruppi specializzati nell’assistenza sociosanitaria di pazienti cronici non autosufficienti, nella riabilitazione e più in generale della residenzialità per anziani. Secondo una stima, in Italia una decina di gruppi gestisce circa 30mila posti letto, pari all’11 % del totale.

La pandemia prima e la crisi energetica poi hanno messo a dura prova la sostenibilità economica delle rsa. Anche se la crisi sta coinvolgendo tutto il settore, le più colpite sono le realtà piccole e medie. Uno studio realizzato dall’Osservatorio settoriale sulle rsa della Liuc business school elaborato su un campione di 119 enti che operano in Lombardia (pari al 30 % dei posti letto totali), ha rilevato che nel 2020 la pandemia ha indebolito soprattutto i gestori pubblici e quelli non profit, che sono andati in perdita in circa il 65 % dei casi, contro il 30 % del privato profit.

Secondo i gestori la crisi si è abbattuta su problematiche strutturali, a partire dalle tariffe erogate dalle regioni, ferme da una decina di anni o non aggiornate adeguatamente a fronte di un’inflazione in crescita. Sui conti pesa anche la tipologia di utenza: nelle rsa sono ricoverate persone sempre più anziane e compromesse dal punto di vista sanitario, così da richiedere un’assistenza sempre più costosa. Negli ultimi quindici anni il peso del privato profit è cresciuto per l’ingresso di grandi gruppi e di fondi di investimento immobiliari interessati agli edifici, perché ottengono un rendimento dal canone di locazione.

Secondo Scenari Immobiliari, nel 2022 i fondi hanno investito 400 milioni di euro in questo settore, il 3 % del totale degli investimenti in immobili (nel 2016 era l’1,7 %). Quasi la metà degli investimenti si è concentrata in Lombardia. I gestori e i proprietari di rsa hanno ruoli sempre più distinti. Spesso i gestori vendono l’edificio agli investitori, pagandogli poi un canone di affitto. Ma, acquistando strutture esistenti, gli investitori non contribuiscono a crearne nuove e neanche aiutano a colmare i divari territoriali, perché comprano solo immobili gestiti da grandi gruppi, concentrati soprattutto in Lombardia e nelle regioni dell’Italia settentrionale. Infine, la redditività per i gestori dipende dalla capacità di generare economie di scala: le strutture ottimali devono avere tra i cento e i duecento posti letto per garantire la remuneratività. Ma questo non si coniuga con l’idea di una sanità meno centralizzata in grandi strutture e più diffusa sul territorio.