I sistemi di protezione sanitaria che nascono in Europa sono impostati sull’universalismo. Dal dopoguerra le due colonne dell’universalismo di Beveridge, il sistema sanitario e quello previdenziale, hanno manifestato una crescita dei costi superiore alla crescita del reddito nazione e perciò si ipotizza che in futuro l’universalità del servizio non potrà essere sostenuta. I determinanti della spesa sanitaria pubblica sono demografici e non demografici. Quelli demografici si riferiscono in generale alla struttura per età della popolazione e l’evoluzione del suo stato di salute. Quelli non demografici fanno riferimento al reddito. Su un incremento annuo della spesa sanitaria nei paesi Ocse del 4,3%, l’Ocse stima che l’effetto demografico abbia inciso per uno 0,5% all’anno. L’effetto crescita del reddito può essere stimato tra l’1,8 e 2,2% all’anno mentre il resto dipende dagli altri fattori. Per l’Italia la crescita è stata del 3,1% con una stima di effetto invecchiamento dello 0,6% e solo uno 0,4% di effetto reddito dovuto alla bassa crescita economica del paese. Neanche il prolungamento dell’aspettativa di vita comporta costi insostenibili. Raitano (The Impact of Death-Related Cost on Health Care Expenditures) sostiene che  i costi sanitari sono concentrati negli ultimi anni di vita e se la vita si allunga non aumenta il numero di questi anni critici. Cresce però l’aspettativa di una maggiore qualità della vita senile. È invece molto evidente come le persone socialmente deprivate o con stili di vita poco sani consumino molta più assistenza sanitaria. Ma il maggiore driver di crescita dei costi è l’incremento progressivo della quota di anziani sul totale delle popolazione. Questa quota è più che raddoppiata negli ultimi 50 anni (Rosina A., 2013 L’Italia che non cresce. Gli alibi di un paese immobile, Laterza, Bari). In particolare è la percentuale di persone non più ufficialmente produttive a carico del sistema previdenziale e sanitario a rendere difficile la sostenibilità nel futuro.